TASC3 ข่าวออนไลน์

อ่านข่าว อ่านบทความ อัปเดท 24ชม.

เลขา คปภ. ตอบ 10 คำถาม กรณีสั่งบริษัทประกันจ่ายคุ้มครอง Home isolation

“ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ” เลขา คปภ. ตอบ 10 คำถาม กรณีสั่งบริษัทประกันจ่ายคุ้มครอง Home isolation

วันที่ 1 สิงหาคม 2564 ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ไขข้อสงสัย เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19

เหตุใดจึงต้องออกคำสั่งนี้?

ปัจจุบันเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัยโควิด-19 โดยเฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัย ซื้อความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน (IPD)

ถ้าสำนักงาน คปภ. ไม่ออกคำสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย?

บริษัทจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน เนื่องจากผู้เอาประกันภัย มิได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย ซึ่งคำสั่งนี้มิได้สร้างเงื่อนไขเพิ่มเติมในการจ่ายเงินตามสัญญาประกันภัย แต่เป็นการตีความในลักษณะขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้ ในขณะนั้น ได้รับความคุ้มครองโดยอนุโลม

ทั้งนี้ หากต่อไปกระทรวงสาธารณสุข มีการกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์ประเภทอื่นเพิ่มเติม ก็จะมีตีความให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์ในลักษณะเดียวกัน

คำสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่และคุ้มครองกรณีใดบ้าง?

เลขาธิการ คปภ. ในฐานะนายทะเบียนประกันภัย อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ออกคำสั่งนี้

คำสั่งดังกล่าวให้ความคุ้มครองกรณีค่ารักษาพยาบาล สำหรับการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation และให้ความคุ้มครองในส่วนค่าชดเชยรายวัน ในกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

การดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?

คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง กรณีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

1. สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล แบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

2. สำหรับกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครอง ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล โดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

ค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 4.1 และข้อ 4.2 ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้เฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น

3. สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

กรณี home isolation หรือแบบ community isolation จะสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทุกกรณีหรือไม่

คำสั่งนี้กำหนดให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ให้กับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่ายที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือมีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.2 หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือมีโรคส่วนตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4 ) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น

โดยกรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ และหลังจากนั้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล กรมธรรม์ประกันภัยก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป

เหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวันกรณี home isolation หรือแบบ community isolation ได้ทุกกรณี?

เงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ปัจจุบัน ในเรื่องค่าชดเชยรายวัน ให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในไม่ครอบคลุมกรณีการรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation แล้วไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ดังนั้น สำนักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย ซึ่งได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ถ้าผู้เอาประกันภัย มีสภาพที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียงสถานพยาบาลได้ จึงต้องรักษาตัวแบบ home isolation และ community isolation ให้ถือเสมือนเป็นผู้ป่วยในและมีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวันตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19และเพื่อป้องกันมิให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมีตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ รวมทั้งป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย

ในกรณีที่ปรากฏว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการ แต่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงขึ้น แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ เป็นต้น ซึ่งแม้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลก็มีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน ซึ่งคำสั่งนี้ได้เปิดช่องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลได้ด้วย

คำสั่งนี้ ตามข้อ 5(2) ระบุกลุ่มผู้ที่มี “ลักษณะมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล” นั้น หมายความว่าต้องมีลักษณะอาการทั้ง (ก), (ข), และ (ค) ครบทุกข้อหรือไม่? และจำกัดเฉพาะสามกรณีเท่านั้นหรือไม่? หากมีกรณีอื่นอีก จะทราบข้อมูลจากที่ใด?

ในคำสั่งตามข้อ 5(2) กรณีตัวอย่างที่ใช้คำว่า เช่น (ก), (ข), (ค) เป็นการเข้าลักษณะอาการข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องครบทุกข้อ และไม่จำกัดเฉพาะสามกรณีนี้เท่านั้น ลักษณะอาการนี้เป็นเพียงกรณีตัวอย่างที่ระบุไว้ในคำสั่งนี้เท่านั้น กรณีอื่น ๆ ควรเป็นไปตามคำวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งจะพิจารณาจากความจำเป็นทางการแพทย์

หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 กรณี home isolation หรือแบบ community isolation มีอะไรบ้าง?

หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล/ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม บางความคุ้มครองบริษัทประกันภัยได้อนุโลมให้สอดคล้องตามสถานการณ์ รวมถึงกรณี home isolation หรือแบบ community isolation ด้วย

บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้มากกว่าหรือเพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่?

คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนดได้

ประกันภัยโควิด-19 ที่ทำก่อนมีการออกคำสั่งนี้ (ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564) จะอยู่ภายใต้การบังคับของคำสั่งนี้หรือไม่?

คำสั่งนี้กำหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้ ดังนั้น หากผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วย

อ่านข่าวต้นฉบับ: เลขา คปภ. ตอบ 10 คำถาม กรณีสั่งบริษัทประกันจ่ายคุ้มครอง Home isolation